一、報告開篇和事故性質(zhì)認定

　　2024年9月18日7時50分許，在和平縣陽明鎮(zhèn)國道G358與珊瑚路的交匯處（該交匯處屬于公共用地路段）中石化大興加油站旁，發(fā)生了一起一輛重型半掛牽引油罐車倒車時不慎與行人觸碰，造成1人死亡的一般事故，直接經(jīng)濟損失73萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，和平縣人民政府批準成立了和平縣陽明鎮(zhèn)“9·18”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。9月19日，河源市安委辦對這起事故調(diào)查處理實行掛牌督辦。

　　事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、問話取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出了防范措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認定，和平陽明“9·18”車輛傷害事故是一起因駕駛員違反操作規(guī)程作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　二、事故相關(guān)情況

　　（一）涉事車輛情況

　　1.粵P55659號牌重型半掛牽引車

　　注冊登記情況：該車于2021年4月9日在河源市公安局交通警察支隊注冊登記，所有人為河源市捷興危險品運輸有限公司，品牌型號為日野牌YC4250SS2PK5W，發(fā)動機號碼P11CWEP14543，車輛類型為重型半掛牽引車，使用性質(zhì)為危化品運輸，檢驗有效期至2025年4月30日。

　　車輛保險情況：該車已向中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司投保強制性和商業(yè)險。強制性和商業(yè)險有效期均自2024年3月11日起至2025年3月10日止。

　　車輛運輸證情況：經(jīng)查，該牽引車持有河源市交通運輸局核發(fā)的道路運輸證，證號為粵交運管河字441600018755號，審驗有效期至2025年4月23日止。

　　歷史交通違法情況：經(jīng)公安交通管理綜合應(yīng)用平臺查詢發(fā)現(xiàn)，該車近三年存在6起交通違法記錄，均已處理完畢。

　　2.粵P5671掛號牌重型罐式半掛車

　　注冊登記情況：該車于2021年4月13日在河源市公安局交通警察支隊注冊登記，所有人為河源市捷興危險品運輸有限公司，品牌型號為中集牌ZJV9400GYYJMA，車輛識別代碼LJRT12387MS030252,車輛類型為重型罐式半掛車，使用性質(zhì)為危化品運輸，檢驗有效期至2025年4月30日。

　　車輛保險情況：根據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條例》第四十二條之規(guī)定，掛車不投保機動車交通事故責任強制保險。

　　車輛運輸證情況：經(jīng)查，該掛車持有河源市交通運輸局核發(fā)的道路運輸證，證號為粵交運管河字441600018757號，審驗有效期至2025年4月30日止。

　　歷史交通違法情況：經(jīng)公安交通管理綜合應(yīng)用平臺查詢發(fā)現(xiàn)，該車近三年無交通違法記錄。

　　（二）涉事駕駛?cè)恕㈦S車押運員情況

　　1.粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）駕駛?cè)恕Ｔ逞螅校?/strong>32歲，河南省固始縣人，準駕車型A2，初次領(lǐng)證日期2014年12月26日，有效期限至2030年12月26日,駕駛證狀態(tài)正常。

　　經(jīng)查，曾某洋持有信陽市交通運輸局核發(fā)的道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證，證號4130261992xxxxxxxx，從業(yè)資格類別為道路危險貨物運輸駕駛員，有限期限至2025年1月13日。

　　2.粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）隨車押運員。趙某磊，男，43歲，河南省清豐縣人。

　　經(jīng)查，趙某磊持有廣州市交通運輸局核發(fā)的道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證，證號4109221980xxxxxxxx，從業(yè)資格類別為道路危險貨物運輸押運人員，有限期限至2027年9月24日。

　　（三）事故地點道路及天氣情況

　　事故地點位于國道G358與珊瑚路的交匯處（該交匯處屬于公共用地地段）中石化大興加油站旁。水泥路面，路面完好、干燥，視線良好。事發(fā)當天為晴天。

　　（四）相關(guān)鑒定情況

　　經(jīng)縣公安局對駕駛員曾某洋的檢測，排除事發(fā)時酒毒駕違法行為。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年9月18日早上7時50分許，曾某洋駕駛裝載油品的粵P55659牽引車/粵P5671掛車的油罐車準備移車。事發(fā)時，押運員趙某磊去移動油站卸油區(qū)的護欄（距離事故地點20米），曾某洋在押運員還沒到達指定指揮的位置時，在交匯處路面開始移動車輛倒車，不慎與一名行人（羅某彬，女，71歲，和平縣人）發(fā)生觸碰，造成羅某彬摔倒后被油罐車左后輪碾壓。

　　（二）事故應(yīng)急救援處置情況

　　1.現(xiàn)場救援應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，曾某洋撥打了120急救及110報警電話，經(jīng)趕赴現(xiàn)場120醫(yī)護人員診斷，羅某彬因傷勢過重，確認其當時雙瞳散大、無自主呼吸，已無生命體征。

　　事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，并第一時間作出指示，要求有關(guān)職能部門迅速組織力量做好救援善后處置等工作，縣公安局、縣交通運輸局、縣應(yīng)急管理局等部門有關(guān)負責同志先后趕赴現(xiàn)場開展事故處置工作。

　　2.應(yīng)急處置評估。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援評估規(guī)范》（AQ9012—2023）評估，政府有關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息接報、公安交警、120等單位應(yīng)急響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當、組織指揮有序、善后處置有力，救援過程中未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好。

　　3.善后處置情況。縣政府有關(guān)部門積極組織涉事企業(yè)與死者家屬雙方進行調(diào)解，家屬安撫工作已妥善做好，情緒穩(wěn)定，雙方已達成調(diào)解并簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體于10月5日在和平縣殯儀館火化，未發(fā)生不穩(wěn)定和群體事件。

　　四、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡。死者羅某彬，女，漢族，71歲，廣東省河源市和平縣人。

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定及涉事企業(yè)與死者家屬達成的調(diào)解協(xié)議，本次事故直接經(jīng)濟損失約為73萬元。

　　五、涉事企業(yè)有關(guān)安全管理情況

　　（一）河源市捷興危險品運輸有限公司情況

　　河源市捷興危險品運輸有限公司（簡稱：捷興公司），持有河源市市場監(jiān)督管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼為91441600741742xxxx，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），地址為廣東省河源市源城區(qū)龍嶺工業(yè)園龍嶺六路南邊、龍嶺二路西邊（辦公樓 廠房），法定代表人為賴某成，成立日期：2002年08月14日，營業(yè)期限：長期，營業(yè)范圍：普通貨運，危險貨物運輸[3]類（禁運爆炸品、劇毒化學品、強腐蝕性危險貨物。）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）捷興公司持有河源市交通運輸局核發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》，有效期至2026年12月31日。

　　捷興公司名下登記機動車38輛，其中動力車21輛，掛車17輛。

　　（二）車輛管理情況

　　涉事粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）已取得道路運輸證，于2021年3月13日安裝智能視頻監(jiān)控報警設(shè)備和衛(wèi)星定位裝置，并接入政府監(jiān)管平臺，設(shè)備運行正常。

　　（三）駕駛員管理情況

　　曾某洋為河源市捷興危險品運輸有限公司駕駛員，于2021年入職，2023年4月19日，與捷興公司簽訂了為期5年的勞動服務(wù)合同。經(jīng)調(diào)查，截至2024年9月18日止，捷興公司未對駕駛員曾某洋進行安全倒車相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓，曾某洋缺失安全駕駛和安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識。

　　經(jīng)公安交通管理綜合應(yīng)用平臺查詢發(fā)現(xiàn)，曾某洋近三年存在 2起交通違法記錄，均已處理完畢。

　　（四）押運員管理情況

　　趙某磊為河源市捷興危險品運輸有限公司押運員，于2005年入職，2023年1月1日，與捷興公司簽訂了長期的勞動服務(wù)合同。經(jīng)調(diào)查，截至2024年9月18日止，捷興公司未對押運員趙某磊進行指揮駕駛員安全倒車相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓，趙某磊缺失指揮駕駛員安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識。

　　經(jīng)調(diào)查，源城區(qū)交通運輸局于2024年8月7日對河源市捷興危險品運輸有限公司開展了安全生產(chǎn)檢查，并提出“高溫天氣和臺風期間，加強司機、押運員的安全生產(chǎn)教育培訓，嚴防疲勞駕駛、冒險駕駛行為，提高對從業(yè)人員的人文關(guān)懷”的建議。公司收到檢查建議后，截至2024年9月18日期間，未及時有針對性的對全員開展有關(guān)安全倒車及安全生產(chǎn)教育和培訓。

　　河源市捷興危險品運輸有限公司暴露出來的問題突出，企業(yè)未對駕駛員、押運員進行全面的安全教育培訓，駕駛員曾某洋在無人指揮倒車的情況下冒險駕駛車輛倒車，造成嚴重后果。

　　六、有關(guān)部門履職情況

　　源城區(qū)交通運輸局負責組織實施本轄區(qū)的道路運輸管理工作，負責道路運輸經(jīng)營及道路運輸相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營的行業(yè)管理。

　　源城區(qū)交通運輸局按照行業(yè)監(jiān)管職責，日常對轄區(qū)道路運輸行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行了監(jiān)督檢查。2024年以來以專項督查和日常檢查等方式相結(jié)合，先后3次到河源市捷興危險品運輸有限公司開展安全生產(chǎn)督查檢查，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時責令整改，督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。在3次督查檢查中，源城區(qū)交通運輸局均對河源市捷興危險品運輸有限公司提出了要求捷興公司對駕駛員、押運員開展安全生產(chǎn)教育培訓的督查檢查建議。

　　根據(jù)調(diào)查情況，調(diào)查組認為源城區(qū)交通運輸局已依法履行了法定監(jiān)管職責。

　　七、事故原因

　　（一）直接原因

　　1.曾某洋駕駛車輛對路面動態(tài)觀察不周，未按操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，在無人指揮倒車的情況下駕駛車輛倒車，導致車輛碰觸并碾壓羅某彬，是造成事故發(fā)生的直接原因，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

　　2.隨車押運員趙某磊未按照操作規(guī)程指揮駕駛員倒車，是造成事故發(fā)生的間接原因，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

　　（二）有關(guān)責任單位及人員存在的問題

　　1.河源市捷興危險品運輸有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。一是未采取技術(shù)和管理措施開展車輛隱患排查工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事駕駛員在押運員未到達現(xiàn)場指揮位置時，進行倒車的事故隱患，未督促員工嚴格按照安全操作規(guī)程進行作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。二是未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，涉事駕駛員缺失安全駕駛和安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識，隨車押運員未按照操作規(guī)程指揮駕駛員倒車。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

　　2.捷興公司法定代表人、主要負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責，一是未根據(jù)本單位安全生產(chǎn)狀況、崗位特點、人員結(jié)構(gòu)組成，有針對性地組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。二是未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，督促現(xiàn)場作業(yè)人嚴格按照安全操作規(guī)程進行倒車作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

　　八、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議

　　（一）已被司法機關(guān)采取強制措施人員

　　曾某洋，粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）駕駛?cè)恕９步痪块T認定其承擔事故的全部責任，因涉嫌交通肇事罪被取保候?qū)彛ㄗh由司法機關(guān)對其依法追究責任。

　　（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

　　1.河源市捷興危險品運輸有限公司主體責任不落實，對事故發(fā)生負有責任。建議和平縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定給予行政處罰。

　　2.河源市捷興危險品運輸有限公司法人代表、主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，未落實安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。建議和平縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對其給予行政處罰。

　　3.趙某磊，河源市捷興危險品運輸有限公司押運員。未按照操作規(guī)程指揮駕駛員倒車，對事故發(fā)生負有責任。建議河源市捷興危險品運輸有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度，對其給予批評教育及處分。

　　九、事故主要教訓

　　通過對本起事故的深度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)違規(guī)違章問題突出。一是公司聘用的駕駛員未按操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，在未確定隨車押運員到達指定位置指揮倒車的情況下，擅自駕駛車輛倒車，最終釀成事故的發(fā)生，反映出公司對聘用的駕駛員安全教育管理不到位，涉事駕駛員個人安全意識淡薄等問題。二是主要負責人對安全生產(chǎn)教育培訓的針對性不強，未組織對駕駛員進行安全倒車相關(guān)教育和培訓，未督促員工嚴格按照安全操作規(guī)程進行作業(yè)。

　　十、事故防范措施建議

　　為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故發(fā)生，針對事故暴露出的突出問題，提出以下防范和整改措施。

　　（一）河源市捷興危險品運輸有限公司要深刻汲取事故教訓，依法落實安全生產(chǎn)主體責任，進一步加強本單位安全生產(chǎn)管理工作。一是要舉一反三，必須認真履行安全生產(chǎn)主體責任，采取有力措施，做到安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位，把事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。二是要加強員工安全生產(chǎn)的培訓和教育，不留盲區(qū)和死角，認真落實各項安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。在安全生產(chǎn)教育培訓中，要注重加強對安全意識的教育，讓駕駛員深刻理解安全意識的重要性；同時，要教育和督促駕駛?cè)藝栏褡袷睾蛨?zhí)行道路交通安全相關(guān)法律法規(guī)，按照操作規(guī)范進行安全駕駛和文明駕駛，確保行車安全。要切實加強安全生產(chǎn)法律法規(guī)學習，主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員切實要依法履行安全生產(chǎn)管理職責，防止類似事故再次發(fā)生。

　　（二）河源市捷興危險品運輸有限公司要立即在全公司范圍內(nèi)開展安全隱患排查，加強對現(xiàn)場作業(yè)的安全管理。務(wù)必加強安全生產(chǎn)基層、特別是基層安全崗位責任制和安全操作規(guī)程落實情況的管理。

　　（三）落實落細安全生產(chǎn)“三管三必須”，確保道路運輸行業(yè)安全穩(wěn)定。交通運輸部門要進一步落實落細“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，守土有責、履職盡責，形成共治合力。要深刻汲取事故教訓，堅決堵塞行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管漏洞，要多渠道宣傳交通事故典型案例，讓駕駛員認識到不遵守交通規(guī)則的嚴重后果，提升安全意識。要加大宣傳投入，充分借助各種信息傳媒手段，形成并保持有廣度、有深度、有規(guī)模、有影響的宣傳聲勢，擴大交通安全宣傳覆蓋面。要堅持和完善媒體曝光機制，充分利用傳統(tǒng)媒體和新興媒體，公開曝光嚴重違法行為、典型交通事故案例和事故責任追究情況，有效向廣大駕駛員及道路交通參與者推送，確保道路運輸行業(yè)安全穩(wěn)定。